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京人社辦發(fā)〔2009〕34號

和社會保障局、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各參保單位、街道（鎮(zhèn)）社會保障事務(wù)所：

根據(jù)北京市人力資源和社會保障局《北京市社會保障卡就醫(yī)實(shí)時結(jié)算實(shí)施意見》（京人社辦發(fā)〔2009〕17號）有關(guān)規(guī)定，2009年將陸續(xù)下發(fā)北京市社會保障卡（以下簡稱社保卡），并逐步實(shí)行參保人員門診持卡就醫(yī)、實(shí)時結(jié)算?，F(xiàn)就社保卡發(fā)放期間，醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算工作的有關(guān)問題通知如下：

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報費(fèi)用的審核結(jié)算
（一）接收申報材料
區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）應(yīng)設(shè)專人接收轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的《北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報結(jié)算明細(xì)表》和報盤文件。對于《北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報結(jié)算明細(xì)表》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要核對申報的紙介數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)（以下簡稱醫(yī)保系統(tǒng)）中數(shù)據(jù)是否一致，對不一致的應(yīng)退回申報的紙介材料；對于報盤文件，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將報盤數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)保系統(tǒng)，并將導(dǎo)入數(shù)據(jù)結(jié)果反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）審核醫(yī)療費(fèi)用
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的初審、復(fù)審、外審工作，并根據(jù)醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，登記《北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用審核表》（見附件3）。對有疑問的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時溝通，不符合規(guī)定的予以拒付，需進(jìn)一步核查的醫(yī)療費(fèi)用先予支付，并派外審人員進(jìn)行核查，不符合規(guī)定的予以追回。

（三）結(jié)算支付醫(yī)療費(fèi)用
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、支付工作，并為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表》（見附件4）、《北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回、補(bǔ)支）明細(xì)表》（見附件5）。同時打印《北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用支付通知單》（見附件6），加蓋經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印章后傳遞到社會保險基金管理中心。

二、用人單位或社保所申報費(fèi)用的審核結(jié)算
用人單位或社保所、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各自職責(zé)及工作流程進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用申報和審核結(jié)算工作。對啟用社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須將結(jié)算數(shù)據(jù)寫入社保卡。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)安排工作人員，到轄區(qū)內(nèi)社保所進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算工作。

用人單位或社保所在接到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返回的社?？ê?，應(yīng)在2個工作日內(nèi)通知參保人員取回社保卡。
 
附件：
1.用人單位或社保所申報門（急）診醫(yī)療費(fèi)用需報送的材料
2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算門（急）診醫(yī)療費(fèi)用后需提供的材料
3.北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用審核表
4.北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表
5.北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回、補(bǔ)支）明細(xì)表
6.北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用支付通知單
7.北京市醫(yī)療保險手工報銷醫(yī)療費(fèi)用支付通知單

二〇〇九年四月三十日