一、 總則
第一條 根據《北京市基本醫療保險規定》和《北京市企業補充醫療保險暫行辦法》的有關規定，特制定《中國國際技術智力合作有限公司補充醫療保障說明》（以下簡稱“本保障”）。中國國際技術智力合作有限公司補充醫療保障（以下簡稱“補充醫療保障”）是對參加補充醫療保險員工發生的門（急）診、住院、生育及子女醫療費用，經由城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工生育保險報銷結算后，根據補充醫療保險約定的報銷范圍、比例、額度給付補充醫療保障費用。在北京以外其他城市參加基本醫療及生育保險的參保人，就診應遵照當地醫保規定。參保人發生的門（急）診、住院、生育、計劃生育費用需由當地醫保先行報銷，辦理完畢后再申報補充醫療保障；使用當地醫?？ㄋ⒖ńY算的門診費用，可直接交由本保障報銷。
二、參保條件
第二條 本保障說明適用于與中國國際技術智力合作有限公司（以下簡稱“中智公司”）簽約并選擇本補充醫療保障（具體適用方案和報銷標準見簽約附件）的外商駐京代表機構、三資企業及國有、民營等其他企業、組織或團體(以下簡稱“用人單位”)的中國籍在職參保員工（以下簡稱“參保人”），年齡從18周歲起至退休年齡止（男60、女50或55周歲）。不包括退休人員及延遲退休人員、在中智公司個人委托存檔人員及在上述機構任職的外國籍人員。
退休人員統一享受北京市在基本醫療保險基礎上建立的《退休人員統一補充醫療保險》。外國籍人員可以參加中智公司的團體綜合醫療保障。
用人單位需給符合參保條件的員工進行全員投保。同一用人單位的所有員工享受同一補充醫療保障方案。
第三條 參保人在參加城鎮職工基本醫療保險和生育保險的基礎上方可參加本補充醫療保障。參保人參加本補充醫療保障前已患有如下重大疾病或正患病住院及全休、半休，將不適用于本補充醫療保障的責任。參保人應如實告知以往重大疾病史，并承擔未如實告知的責任。
重大疾病包括： 惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠心病、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、急性或亞急性重癥肝炎、良性腦腫瘤、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、雙耳失聰、癱瘓、心臟瓣膜手術、阿爾茨海默癥、腦損傷、帕金森氏病、原發性肺動脈高壓、運動神經元病、語言能力喪失、肺結核、肝炎、重型再生障礙性貧血、主動脈手術、大腦去皮層綜合征（持續植物人狀態）、多發性硬化癥、肌萎縮性（脊髓）側索硬化癥、冠狀動脈血管成形術、脊髓灰質炎、原發性心肌病、系統性紅斑狼瘡、慢性肝臟衰竭、終末期肺病、心臟病（心功能不全II級或II級以上）、白血病、高血壓（II級或II級以上）、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、再生障礙性貧血、先天性疾病、遺傳性疾病、精神病或精神分裂、癲癇、強直性脊柱炎、特定傳染?。▊魅静《x以2004年8月28日頒布《中華人民共和國傳染病防治法》為準）、艾滋病、性傳播疾病。
對本補充醫療保障生效90天后初次發生并經中智公司指定或認可的醫療機構確診患上述重大疾病所發生的醫療費用給予報銷，同時此費用報銷應符合《北京市基本醫療保險規定》。
第四條 根據與用人單位的合同約定，參保人有符合國家計劃生育規定且具有中國國籍的子女，在出生30天后至18周歲以內發生的符合本補充醫療保障說明的報銷范圍的門（急）診、住院醫療費用，補充醫療保障根據合同約定的報銷比例、項目和額度給予報銷。每自然年參保人只可申請一名子女的醫療費報銷，應在參保后第一個月或子女出生30天內申報子女的基本信息，變更子女參保人需在每年1月份或子女出生30天內向中智提出變更申請（年度變更新出生子女,需第1個子女本自然年內無醫療報銷）。
參保人子女參加本補充醫療保障前已患有如下重大疾病或正患病住院，將不適用于本補充醫療保障的責任。參保人應如實告知子女以往重大疾病史，并承擔未如實告知的責任。
子女重大疾病包括：先天性疾病、遺傳性疾病、惡性腫瘤、白血病、畸形、抽搐、哮喘、糖尿病、肝炎、癲癇、脊髓灰質炎（小兒麻痹）、兒童多動癥、再生障礙性貧血、麻疹、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙腦炎、白喉等重大疾病。
第五條 用人單位需簽訂《團體健康告知書》，參保后如發現參保人及其子女在參保前已患有上述重大疾病，中智公司有權為其終止補充醫療保障，已經發生的保障費用不予退還，終止前的醫療費用不予報銷。
三、補充醫療保障費用的繳納
第六條 與中智公司簽約并參加補充醫療保障的用人單位應當及時為參保人辦理社會保險和補充醫療保障的參保手續，并按時足額繳納社會保險費和補充醫療保障費用。
第七條 因未及時辦理社會保險參保手續、未按時足額繳納社會保險費而無法由基本醫療保險、生育保險報銷的醫療費用，補充醫療亦不予支付。
四、補充醫療保障報銷范圍與內容
第八條 補充醫療保障的報銷范圍及內容參照北京市基本醫療保險規定、北京市生育保險規定及本補充醫療保障說明執行。屬于北京市基本醫療保險、北京市生育保險及本補充醫療保障責任范圍內的合理且必需的醫療費用予以報銷。
第九條 參保人門（急）診、住院醫療費用經基本醫療保險報銷后，由補充醫療保障按與用人單位合同約定的補充醫療保障方案確定的報銷比例、免賠、限額等標準報銷。
第十條 女員工符合國家、政府有關計劃生育規定的生育及計劃生育費用，按照合同約定，對屬于生育保險及本補充醫療保障范圍內的費用，經生育保險報銷后補充醫療保障給予限額報銷，方案額度包含國家生育保險報銷金額。
女員工在參加本補充醫療保障時已懷孕20周以上，不享受補充醫療保障生育報銷待遇。女員工參加本補充醫療保障并連續繳納保障費用6個月后，方可開始享受補充醫療保障生育報銷待遇。
第十一條 參保人子女需在區縣（二級）以上醫保醫院就醫，子女就醫應符合一年一地的原則（以一個自然年內子女第一筆報銷就診地為準），醫院及報銷地區不符合要求的補充醫療保障則不予支付。參加北京市學生兒童大病醫療保險的子女，醫療費用需經北京市學生兒童大病醫療保險結算完畢后，剩余部分再由補充醫療保障按合同約定的比例報銷。子女報銷依據《基本醫療保險規定》、《北京市公費醫療管理規定》、《北京市學生兒童大病醫療保險規定》、《北京市城鎮居民基本醫療保險辦法》和《中智公司子女藥品目錄》等政策和文件的規定執行。
第十二條 根據與用人單位的合同約定，參保人繳納補充醫療保障費用滿一年以后，每人每年可享受一次中智公司指定體檢機構指定體檢項目的健康體檢，中智公司將為參保人提供相應的體檢服務。參保人體檢復查費用需自理。健康體檢結果將作為審核參保人報銷單據時的參考依據。
中智公司可提供高端體檢機構的特需體檢服務，用人單位可在中智公司指定的數家體檢機構內進行選擇，并可自行選擇體檢項目，費用根據體檢項目報價收取。
第十三條 根據與用人單位的合同約定，若選擇了健康返還福利，參保人及子女在一個補充醫療年度內沒有醫療費用（含生育、計劃生育費用）支出的，可在該補充醫療年度結束后的三個月內向中智公司員工健康服務中心提出申請，經審核后符合條件者可以領取健康積分返還。
第十四條 發生以下情況的醫療費，本補充醫療保障不予支付：
（一） 自費藥、基本醫療保險要求之外的外購藥；
（二） 與診斷不相符的藥品費用；
（三） 在不符合基本醫療保險規定的醫療機構產生的全部醫療費用；
（四） 不符合或超過基本醫療、生育保險報銷范圍及標準的醫療費用；
（五） 遺傳性、先天性疾病引發的全部醫療費用；
（六） 矯形、視力矯正、義眼或助聽器、義肢等其他類似設施的裝配引發的全部醫療費用；
（七） 交通事故、醫療事故等各種責任事故引發的全部醫療費用；
（八） 吸毒、打架斗毆等違法行為引發的全部醫療費用；
（九） 自殺、自殘、酗酒等引發的全部醫療費用；
（十） 境外發生的全部醫療費用（包括臺、港、澳地區）；
（十一） 在特需門診就醫和特需病房住院的全部醫療費用；
（十二） 在結婚前發生的產前檢查、分娩及與懷孕相關的全部醫療費用；
（十三） 診治不孕不育癥、性功能障礙、性腺功能低下、計劃妊娠、優生優育、孕前檢查、備孕、備育、健康體檢、預防性檢查、預防用藥的全部醫療費用；
（十四） 近視、遠視、斜視、屈光不正等病情產生的全部醫療費用；
（十五） 牙齒矯正、美容性洗牙、鑲牙、牙齒種植等與之相關的全部醫療費用；
（十六）雀斑、黃褐斑或其它面部色素沉著、面部紅血絲、黑斑、痦、痣、治療白發等與之相關項目的全部醫療費用；
（十七） 住院期間發生的門診醫療費用；
（十八） 非本人就醫（代配藥或代診）、只取藥、無疾病診斷或要求檢查的醫療費用；
（十九） 本補充醫療第三條、第四條、第五條、第七條、第十條、第十一條所列明不支付的情況；
（二十） 按照國家和本市規定應當由個人自費的醫療費用。
五、補充醫療保障的報銷辦法
第十五條 本補充醫療保障實行基本醫療保險先行賠付的原則。一個自然年度內，參保人因患病發生的門（急）診醫療費或住院發生的醫療費用，應由基本醫療保險先行報銷。門（急）診憑實時結算票據、住院憑基本醫療結算后票據，由補充醫療保障根據合同約定對屬于基本醫療保險和本補充醫療保障責任范圍內由員工個人按比例支付的醫療費進行報銷。
第十六條 參保人因患病發生的門（急）診未實時結算、住院全額墊付的醫療費用，應先由基本醫療保險結算，之后補充醫療保障根據合同約定對屬于基本醫療保險和本補充醫療保障責任范圍內由員工個人按比例支付的醫療費再行報銷。結算年度與基本醫療保險同步（按自然年）。
第十七條 女員工發生的產前檢查、住院分娩及產后42天復查費用應在分娩后三個月內申報。各類型醫療費用每年的報銷截止時間以當年發布的報銷截止時間通知為準。
第十八條 參保人需按照北京市基本醫療保險、北京市生育保險及補充醫療保障的要求提供相關報銷材料。本補充醫療保障要求提供有財政局監制章和醫院章的正式發票原件，或者醫保中心出具并蓋章的分割單原件（附帶醫療費報銷全套材料復印件），其他任何形式的發票證明不予報銷。具體材料請按照中智公司網站的《員工報銷指南》要求執行。報銷材料不符合要求或未按醫保規定持社會保障卡就診的，補充醫療保障亦不予支付。
第十九條 藥費報銷按基本醫療保險規定的藥量：急性病不得超過三日藥量，慢性病不超過七日藥量。藥量超過用藥規定時，超出部分補充醫療保障不予支付。所開藥物應與就診疾病相符，發現有不相符的，所有醫療費用均不予報銷。
第二十條 醫療費用補償原則。參保人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的醫療費用金額為限。參保人已經從社會保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，本補充醫療保障僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保障責任費用。
六、醫療管理
第二十一條 本補充醫療保障實行定點醫療機構管理。參保人患病時，應按照北京市基本醫療規定，持社會保障卡到本人選定的四個定點醫療機構或本市醫保定點中醫醫院、醫保定點?？漆t院、醫保定點社區衛生服務機構、A類醫院就醫，掛號、就診，交費時應主動出示社會保障卡，未領取社會保障卡的參保人應出示《新發與補（換）社會保障卡領卡證明》，由醫院進行條碼掃描和單據數據上傳。參保人未遵守上述要求或未在保障說明的醫療機構就醫所發生的一切費用均由個人承擔。
第二十二條 參保人完成入職手續，并由用人單位按時足額繳納補充醫療保障費用后，補充醫療保障開始生效。該生效時間不能追溯。當中智公司與用人單位的服務合同終止或參保人離職時，本補充醫療保障責任同時終止。在合同終止前或參保人離職前發生的醫療費用，于終止后一個月內申報本補充醫療保障報銷。
第二十三條 參保人應遵守基本醫療保險、生育保險和中智補充醫療保障各項規定，并有義務按照規定的要求提供報銷材料，如有冒名就醫、弄虛作假等騙保行為，中智公司有權拒絕支付其醫療費用和繼續為其提供補充醫療保障服務，已經支付的款項參保人應及時退回。同時中智公司將視情節輕重保留通過法律手段解決上述問題的權利。
第二十四條 參加本補充醫療保障客戶每年服務合同到期前，中智公司有權根據賠付情況提出方案或價格的調整意見，雙方協商一致后按約定的方案和價格續簽服務合同?？蛻暨B續三年的補充醫療賠付率超過100%的，中智公司有權變更或終止補充醫療保障合同。
七、附則
第二十五條 本保障說明由中智公司負責解釋，參保人所使用的報銷方案以中智公司與用人單位的服務合同約定為準。
第二十六條 本保障說明未盡事宜詳見《醫療保險手冊》、《員工報銷指南》等，更詳盡的醫療報銷提示和規定、生育保險規定及醫療費報銷截止時間等請瀏覽本公司網站相關欄。
本保障說明自發布之日起執行。
2017年5月11日
